تقليد نيشان او لقب اجنبي

انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ................. ومهنته ................ المقيم .....................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / ............ المحامى و الكائن ...........................
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
أولاُ ـ السيد / ................... ومهنته ............. المقيم بناحية .......................
مخاطبا مع / ............
ثانياُ ـ السيد / مدير نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
واعلنتهم بالاتى
بتاريخ .........بدائرة قسم ...................... قام المعلن إليه الأول " ( تذكر الوقائع بالتفصيل ) وقد تحرر عن هذا الفعل المحضر رقم ....... لسنة ......... م قسم ................... ونتيجة التصرف فيه بالحفظ أو بألا وجه لأقامة الدعوى الجنائية .......... إلخ .
وحيث ان المعلن اليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة تقليد نيشان أو لقب أجنبى دون وجه حق طبقاُ للمادة مادة 158 عقوبات
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الاضرار المادية والادبية مما يحق معه أن يطالب بمبلغ ......... جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الاضرار.
وقد تم ادخال السيد المعلن اليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن اليه الاول .

لــذلك

انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت واعلنت المعلن اليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور امام محكمة .......... الكائنة ............ وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم .......... الموافق ............ لكى يسمع المعلن اليه الاول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها 158 من قانون العقوبات وذلك لانه في يوم .......... الموافق ......./ .... / ........... م بدائرة قسم ......... قد قام المعلن إليه الأول بتقليد نيشان أو أو لقب ونتحل صفة ....................... دون إذن من ........................
مع الزام المعلن اليه الاول بأن يؤدى للطالب مبلغ ................... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه .
ولاجل العلم/